Autodichiarazione 3^dose

 

AUTODICHIARAZIONE DELLO STATO DI AVENTE DIRITTO ALL’ESECUZIONE DI DOSE ADDIZIONALE VACCINO ANTI-SARS-CoV-2/COVID-19

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a (Nome e Cognome) ___________________________________________________, nato/a il ______ / ______ / _______ a _________________________________________________ (______),

C.F. _____________________________, residente a ___________________________________ (______), via ____________________________________________________________________________________,

documento di riconoscimento_________________ nr. ___________________________________, rilasciato da ________________________________________ in data _______ / ______ / _______,

recapito telefonico __________________________________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000

• DICHIARO DI APPARTENERE AD ALMENO UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI DI RISCHIO:

• trapianto di organo solido in terapia immunosoppressiva;

• trapianto di cellule staminali ematopoietiche (entro 2 anni dal trapianto o in terapia immunosoppressiva per malattia del trapianto contro l’ospite cronica);

• attesa di trapianto d’organo;

• terapie a base di cellule T esprimenti un Recettore Chimerico Antigenico (cellule CAR-T);

• patologia oncologica o onco-ematologica in trattamento con farmaci immunosoppressivi, mielosoppressivi o a meno di 6 mesi dalla sospensione delle cure;

• immunodeficienze primitive (es. sindrome di DiGeorge, sindrome di Wiskott-Aldrich, immunodeficienza comune variabile etc.);

• immunodeficienze secondarie a trattamento farmacologico (es. terapia corticosteroidea ad alto dosaggio protratta nel tempo, farmaci immunosoppressori, farmaci biologici con rilevante impatto sulla funzionalità del sistema immunitario etc.);

• dialisi e insufficienza renale cronica grave;

• pregressa splenectomia;

• sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) con conta dei linfociti T CD4+ <200 cellule/µl o sulla base di giudizio clinico.

• DICHIARO DI AVER COMPLETATO IL CICLO VACCINALE PRIMARIO ANTI-SARS-CoV-2/COVID-19

• DICHIARO CHE SIANO TRASCORSI ALMENO 28 GIORNI DALL’ULTIMA SOMMINISTRAZIONE DI VACCINO ANTI-SARS-CoV-2/COVID-19

Data e Luogo ________________________

Firma ______________________________

*SEZIONE DA COMPILARE SE SOGGETTO MINORENNE

Per i soggetti di età compresa tra i 12 e i 18 anni prevedere anche la firma del genitore/tutore ai sensi della normativa vigente

Nome e cognome del genitore/tutore ____________________________

Data e Luogo ___________________________________

Firma ___________________________________